DTR013 Vía Del Tren – Complejidad y Desastre

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  1. Estudio de Sasos: Vía Del Tren – Complejidad y Desastre

 

La información contenida en este documento hace parte del programa Deltar
‘Nivel 4 Curso de Gestión Avanzada de Riesgos y Crisis’

Estudio de Sasos: Vía Del Tren – Complejidad y Desastre

Uno de los casos más claros de la conexión entre complejidad y pérdida de control organizacional fue Railtrack (vía del tren), la empresa que fue creada después de la privatización del sistema ferroviario por el gobierno conservador en 1996. Anteriormente conocida como vías Británicas (British Rail- BR), la naturaleza de la red ferroviaria era ya fue extremadamente compleja, con un alto grado de inter-conexiones y el mutuo sistema de dependencia (10.346 millas de vía y señalización, 40.000 puentes y viaductos, 50 túneles, 2.508 estaciones, 1500 cajas de señales, 9000 pasos de niveles). Aunque allí había problemas organizacionales con BR antes de la desintegración, por lo menos hubo una organización que era responsable de todo el sistema, el cual tenía líneas claras de responsabilidad de su mantenimiento y manejo.

Después de la nacionalización, otra sección de BR se dividió en organizaciones autónomas, cada una responsable de un área específica de operaciones y a menudo desarrollando competitividad o incluso una adversaria relación con otras áreas de operación. Los trenes y material rodante fueron propiedad de tres compañías separadas, que a su vez fuero arrendadas a 25 empresas de trenes diferentes. Railtrack dueño de las vías, pero su rol era puramente administrativo. La responsabilidad de mantener las vías (un factor crítico en la operación) fue subcontratada con otras empresas, que aunque se encargaron con la responsabilidad del mantenimiento de las vías, a su vez subcontrataba a otras empresas que realmente hacían el trabajo. Railtrack no tenía su propio departamento de ingeniería y no tenía los conocimientos técnicos dentro de la empresa para supervisar el trabajo de mantenimiento, o incluso para evaluar si se estaba entregando efectivamente.

Otra consecuencia de la ruptura de la BR fue en lugar de actuar como una sola entidad con distintas divisiones, cada división actuó para maximizar su propio beneficio y minimizar cualquier potencial de responsabilidad. Esto significó un nivel muy crítico e inmensamente complejo en la red de relaciones entre las nuevas empresas que eran controladas por contratos detallados, cada uno de ellos intentó micro gestionar operaciones extremadamente complejas. Hubo 224 acuerdos jurídicos relativos a contratos de carga, y repartir la responsabilidad en base a retrasos en 1.900 puestos de control, 204 predefinidas causas de retraso y 1.300 puntos de atribución a retrasos. Railtrack empleó a cincuenta personas para reportar retrasos en solo la región sur. Estas relaciones contractuales llevaron a cada vez más acciones cortantes legales entre las distintas empresas, que a su vez condujeron a una rotura total en toda prestación de servicios.

jkjAunque el Gobierno todavía tenía responsabilidad nominal de supervisar el funcionamiento del Railtrack, que fue igualmente turbio, con una serie de diferentes organizaciones involucradas en su supervisión, incluyendo la oficina de pasajeros y franquicia de vías, la oficina del regulador ferroviario, inspección de vía del tren de su majestad, la Junta de ferrocarril Británica, el Consejo de pasajeros de ferrocarril y Secretario de transporte. No iba a ser ninguna sorpresa que en vez de estar trabajando cooperativamente y colaborativamente, estas agencias del gobierno a menudo se veían como rivales por el poder de influencias y pasaban más tiempo intentando rebasarse mutuamente que concentrarse en los objetivos actuales.

Las consecuencias de esta complejidad organizacional se difundieron trágicamente en la mañana del 17 de octubre de 2000, cuando se descarriló un tren de (Intercity) a 115 millas por hora cerca de Hatfield, con la muerte de cuatro pasajeros y más de setenta heridos. Investigaciones posteriores encontraron que la causa de la del descarrilamiento fue el fracaso para reparar vías dañadas, a pesar de que eran conocidos los daños y sus posibles consecuencias. El informe oficial sobre el incidente puso la culpabilidad del accidente directamente a la falta de responsabilidad clara del manejo de las vías. Este accidente condujo a la interrupción masiva de servicios ferroviarios nacionales (con una pérdida estimada a las empresas del Reino Unido de 6 millones de libras por día) y causó en última instancia que Railtrack quebrara en el 2002.

Case Study: Railtrack – Complexity and Disaster

One of the clearest cases of the connection between complexity and loss of organisational control was Railtrack, the company that was created after the privatisation of the railway system by the Conservative government in 1996. Formerly known as British Rail, the nature of the railway network was already extremely complex, with a high degree of inter-connectedness and mutual systems-dependency – (10,346 miles of track and signalling, 40,000 bridges and viaducts, 50 tunnels, 2,508 stations, 1500 signal boxes, 9000 level crossings). Although there were organisational problems with BR before the break-up, at least there was one organisation that was responsible for the entire system, and which had clear lines of responsibility for its maintenance and management.

After nationalisation, different section of BR were broken up into autonomous organisations, each responsible for a specific area of operations, and often developing a competetive or even adverserial relationship with other areas of operation. The trains and rolling stock were owned by three separate companies, that in turn leased them out to twenty-five different train operating companies. Railtrack owned the track, but its role was purely administrative. Responsibility for the maintenance of the track (a critical factor in the operation) was sub-contracted to other companies, which although they were then tasked with the responsibility for the maintenance of the track, in turn sub-contracted it out to other companies to actually deliver the work. Railtrack did not have its’ own engineering department, and did not have the technical knowledge within the company to oversee the maintenance work, or even to gauge whether it was being delivered effectively.

Another consequence of the break-up of BR was that rather than acting as a single entity with different divisions, each division acted in order to maximise its own profit and minimise any potential liablility. This meant that the highy critical and immensely complex network of relationships between the new companies were controlled by detailed contracts, each of which tried to micro-mange extremely complex operations. There were 224 separate legal agreements covering freight contracts, and apportioning responsibility for delays was based on 1,900 checkpoints, 204 predefined delay causes, and 1,300 delay-attribution points. Railtrack employed fifty people just to account for delays in the Southern region alone. These contractual relationships led to increasingly bitter legal actions between the various companies, which in turn led to a break down in over-all service delivery.

Although the government still held nominal responsibility for overseeing the running of Railtrack, that was equally murky, with a raft of different organisations involved in the oversight, including the Office of Passenger Rail Franchising, the Office of the Rail Regulator, Her Majesty’s Railway Inspectorate, the British Railway Board, the Rail Passengers Council, and the Transport Secretary. It will be no surprise that rather than working cooperatively and collaboratively, these government agencies often saw each other as rivals for power and influence, and spent more time trying to out-manoeuvre each other than concentrating on the actual objectives.

The consequences of this organisational complexity became tragically clear on the morning of 17th October 2000, when an Intercity train travelling at 115 miles an hour was derailed near Hatfield, with the death of four passengers and over seventy injured. Subsequent enquiries found that the cause of the derailment was the failure to repair damaged tracks, despite the fact that the damage and potential consequences were known. The official review into the incident laid the blame for the accident squarely on the lack of clear responsibility for the management of the tracks. This accident led to massive disruption of national rail services (with an estimated loss to UK businesses of £6 million per day), and ultimately caused Railtrack to go into administration in 2002.